“也就两杯咖啡的钱,用不到最好,就当少喝了两杯咖啡,不幸生病了却得到了最高百万的保障。”李剑说。

10月15日,专属于北京的惠民保产品“京惠保”在北京发布后,刚过“三十而立”、在互联网公司工作的李剑最近在考虑要买保险,就在微信渠道下单投保。

3天前的10月12日,普惠型补充医疗保险“蚌惠保”面向安徽全省发布,一年最低59元,保额最高300万元。再往前的9月22日,保费为69元的“八闽保”在福建省上线……

这种介于医保和商业保险之间,因“低保费、宽门槛、高保额”被冠上“惠民”标签的新型补充医疗保险在2020年突然遍地开花,席卷14个省市地区、超40个城市。这类“惠民保”成为保险行业里一种现象级的“保保类”网红产品。

“京惠保”甫一落地,就进入到很多生活在北京的人们的“朋友群”里。

凡是北京市基本医保参保人员,不限年龄、职业、户籍和健康状况,均能以每年79元的统一价格投保“京惠保”,获得最高200万元的保险保障和18项健康服务——李剑坦言,最吸引自己的是京惠保的价格。

低投入、高保障的“反常”,以及是否适合参与,让各地公众对于惠民保的讨论热度攀升——无需体检、不限年龄、不限职业、不足百元这么低的价格,能保什么,出险的话真能保障100万至300万这么高吗?

财险公司、寿险公司跑马圈地式抢滩参与,互联网平台争相入场,市场一片火热。这一低保费高保额的普惠型产品究竟是怎样的一种存在,普惠体现在哪,适合怎样的人群,有着怎样的精算设计?激烈的市场竞争下,缘何财险公司、第三方平台争相入局?

低保费VS高保额

自己投保后,李剑还把产品信息分享到了同学群里:“北京京惠保”紧密衔接社会基本医疗保险,凡是北京市基本医保参保人员,不限年龄、职业、户籍和健康状况,均能以每年79元的统一价格,获得最高200万元的保险保障和18项健康服务。关注“北京京惠保”微信公众号进行线上参保。北京本地企事业单位也可以统一为员工参保。参保期截至2020年11月30日,保障自2020年12月1日起正式生效。

或许李剑没有意识到,除了北京之外,目前国内已经超40个城市上线了属于当地医保居民的惠民保,而这一类以“惠民”命名的补充医疗险俨然成为健康险市场的新一任网红。

其紧密衔接社会基本医疗保险,凡是基本医保参保人员均可参与,宽门槛、低保费是惠民保产品最为明显的特点,也是这一产品迅速火爆的原因。

2020年,上线惠民保产品的城市如雨后春笋般开始出现,经济观察报记者不完全统计发现,目前广州、福建、浙江、江苏、山东、山西、湖北、贵州、广西、安徽、河南、辽宁、宁夏、北京等地均有产品上线,涉及城市超40个,据估算千万人参与其中。汇总来看,这些城市多集中在广东、浙江、江苏等东部沿海和西部较为发达的城市。

而纵观目前市场上已经上线的惠民保产品,保费均在百元以下。例如,李剑购买的京惠保保费为79元/每年,9月22日上线的福建省首款惠民保险“八闽保”保费为69元,广州惠民保则只有49元。而就在近日,360保险联合泰康在线等七家保险公司推出覆盖全国范围的“城惠保”则再将保费降低到一个新的水平——0-17岁用户投保仅需19元,18-60周岁用户保费39元。

“几瓶可乐的钱,走过路过不可错过”,在与记者谈及惠民保产品时,就职于某中型险企的王某开玩笑似的说道。

王某认为不可错过的原因还在于惠民保险的低门槛和高保障。

总体来看,惠民保产品保障范围基本能涵盖住院医疗自付费用大部分还包括特定药品医疗保险费用,且产品无等待期,受益人群不限年龄、不限职业、无需体检,大部分城市基本医保参保人员均可购买。这也意味着并不是十分被商业保险公司所接受的亚健康群体也在覆盖之中。

保障方面,基本最高保障额度均在百万以上,部分产品最高保额可达三四百万元,在住院费用报销外,一般还有附加特药保障和基本医疗服务。同样以京惠保为例,客户可实现最高额度100万的报销。此外,期间因罹患肿瘤在指定医院或药店购买特定药品,也可以0免赔额报销90%。此外,还可享受药品派送、临床指导、癌症肿瘤筛查、健康体检、就医指导等增值服务。

免赔、除外病症不可忽略

在仔细研究产品信息后,李剑的同学张择并没有行动,理由是自己还很年轻,可能不会有什么大病,医保报销后还有2万元免赔额的保障可能很难用到,父母可能会需要,但由于父母社保均不在北京,目前无法购买。

而在看到微信群里的传播信息后,在银行工作的小颖第一时间给出了自己答案,公司已经为员工提供了补充医疗,低价以及200万元的高额保障额度,对小颖仍有“诱惑”,她计划为年纪更大的父母投保,但由于母亲有心脏病,属于京惠保不予赔偿的既往病症之一,最终没有投保。

“只看便宜不免有些营销思维,还要看不同的保障需求”,谈及惠民保产品时,另一位保险从业人员提示到。

纵观目前上市的惠民保产品,均有一定程度的免赔额,免赔额在1万到3万不止,多数免赔额度在2万以上。

另外,需要注意的是,惠民保的报销有一定限制条件:客户需要在医保报销之后的自费部分才可以享受保险保障,而报销比例亦不相同,不少产品报销额度仅为七八成。以京惠保为例,保险期间,被保险人在公立医院住院所产生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用,经医保、大病医疗保险补偿后的个人承担部分可享受保险保障。

有从业人士测算称,大多数“惠民保”是在医保报销基础上再报销自费部分,一般来说,一旦生病,到达医保起付线后,会先享受到当地的基本医保报销,医保报销后自费超过1万元部分由大病医保来报销75%,剩余的25%的自费部分需要超过1到2万元才达到惠民保产品的起付线。这意味着,当个人整体医疗费用部分接近4-5万元的时候,才会得到惠民保类产品的赔付。

年纪刚过三十的张泽觉得自己对于这部分医疗费用的需求并不大,而且保障期限只有一年,能否续保尚为未知数。

“就目前来看,惠民保和百万医疗很像,虽然保费低,但是免赔额很高,很难说的清哪款对于自己更合适,虽然说不需要核保,但是不能忽略的是还有除外承保的疾病。”张泽说。

在李剑提供的保单中,经济观察报记者发现,恶性肿瘤,肝肾功能不全、肝硬化等肝肾疾病,心脑血管及糖脂代谢疾病,慢性阻碍性肺病等肺部疾病,包括系统性红斑狼疮、瘫痪、溃疡性结肠炎、再生障碍性贫血、植物人、HIV感染等其他疾病均为除外责任。

而在360保险和泰康在线等险企联合发布的城惠保中,产品责任里明确列出恶性肿瘤、尿毒症、肝硬化、缺血性心脏病、脑血管疾病等10种既往症为除外责。经济观察报记者发现,不少地方惠民保保险责任里除外疾病则有12种,但不同地区所列病种不尽相同。

在一次关于惠民保的讨论中,360保险副总裁兼总精算师张利凯表示,惠民保普惠在哪呢?一个是覆盖的人群比较多;另外一个是对于险企来说利润比较低;第三个要有持续性,要考虑到投保人群具体情况。

在上述保险从业人士看来,普惠性是惠民保第一大特点,其定位是普惠型定制补充医疗保险,这也意味着只要是地方基本医保参与者均可参与,不分职业、不分年龄、不论健康状况均可投保,但这也意味着并不是所有的人都适合这款产品,可能对于年纪较大的亚健康人群,有保障需求的低收入人群更为合适。

模式不一

发端于团险,起源于深圳,尽管在进入2020年以来惠民保才被更多人所熟知,但其历史已有五年之久。

据了解,类似产品早起多以团险保单出险,开始主要由沿海地区一些政府为了应对灾害,出资投保。

2015年,深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”,采取了“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿缴费”模式,几年发展下来,截至2020年3月,得益于深圳市政府和医保局等部门的大力推动,2019年,该项目参保人数已经达到750万人,较首年2015年的485万参保人数增加264万,覆盖全市基本医疗保险参保人总数的50.4%。

由于政府参与程度较深,该补充医疗险采取招标制,2020-2021医保年度参保缴费标准为30元/人/医保年度,承保机构为平安养老保险股份有限公司,而最初上线时,保费为18元。

今年3月,中共中央、国务院发布发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求,到2030年底,全国将建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

在安盛天平首席健康险业务官周晞烨看来,惠民保险在各地陆续落地,是全面建成多层次医疗保障体系的创新性尝试,也是各地积极响应国家医改政策的结果。

随着医疗技术的发展,基本医疗保障已经很难满足居民的健康、医疗需求,数据显示,中国医保的筹资水平仅占GDP的2%,却需要支付全国6成以上的医疗费用,医保压力不言而喻,借助商业保险来填补多层次医疗保障体系的空白,缓解医保支付特别是城乡居民医保的压力成为不少地方政府特别市医保局参与到惠民保项目中的主要诉求。

但最先试点的深圳模式(政府主导)并不容易复制,广州等地探索更轻量化的产品模式,2019年12月,“广州惠民保”开通参保通道,保费每年49元,广州医保参保人均可参保,针对住院医疗医保报销范围内个人自付医疗费用及15种自费特药,个人自付2万元后按照80%的比例报销,最高报销额度可达百万。这也成了2020年惠民保遍地开花后的主要形式。

随着百万医疗等产品的走红,健康险市场的竞争已然从蓝海变成了红海,有险企高管曾如是对经济观察报记者谈到市场现状。

惠民保的竞相出现无疑使竞争进一步加剧。不难发现,随着入局玩家的增多,燎原之势出现的惠民保已经发生了不少变化。

“模式越来越多样化,例如几个地区出现了共保体的形式,而随着微保、轻松、水滴等互联网流量平台的加入,竞争则更加激烈,而在这个过程中,政府的参与程度也在减轻,例如城惠保等几乎是无政府参与的纯商业保险模式”,某保险中介机构管理人员如是分享其对市场的观察,而目前市场上产品也可以根据政府的不同参与程度进行分类,例如深圳政府的强参与、医保局主导的成都模式、政府参与较轻的广州模式、零参与的城惠保模式。

参与主体除了流量平台的涌入外,财险公司逐渐成为半壁江山。在谈及出现上述现象的原因时,圆心惠保CEO彭煊在参与一场关于惠民保线上直播讨论时表示,人身险公司忧虑冲击现有业务,财险公司条款设计、产品定价更积极,“人身保险公司会担心因为惠民保产品件均保费较低,会对现有健康险业务造成很大冲击。这在理论上存在一定可能性,因为用户往往需要1—2年时间,才能够感知到惠民保产品价格低是因为起付线较高。从惠民保覆盖率较高的地方来看,其百万医疗险销量确实要弱一些。”

群雄博弈背后

于政府来说,作为基本医保、大病保险、医疗救助等社会保障制度互相补充,惠民保在一定程度上降低了参保群众大病医疗费用负担;于个人来说,当罹患重特大疾病时面临高额医疗费用的困顿时,惠民保有有效防止因病致贫因病返贫现象。那么对于承保机构保险公司来说,这一低门槛的普惠型产品是否意味着赔付压力呢?其背后又有着怎样的精算假设?

在参与城惠保项目之前,泰康在线还参与了南京的惠民保项目,并为唯一承保公司。据了解,南京是全国范围内第二个开展惠民保的地区,2019年南京惠民保保费规模2000万元,出险理赔主要集中在恶性肿瘤疾病,占比30%。因为销售期间和疫情重叠,2020年保费比上年略有减少。

据泰康在线副总裁方远近介绍,南京惠民保产品定价是根据南京市基本医保参保职工年龄结构、重大疾病发病率以及15年-17年南京地区基本医保重大疾病实际医疗费用支出进行定价。“惠民保是惠民项目,设计之初就没有将利润空间作为产品设计中主要的一项,之前测算是会有一定亏损的,不过目前项目整体运营情况是好于预期。具体是‘保本微利’还是‘盈亏平衡’还得等后续赔付进展。”

从深圳开始,平安健康险惠民保业务已经在10个城市落地,但当医保创新事业部负责人崔少婷公开谈起项目经验时,却直呼“落地项目做的越多,胆子越小”。同样在上述关于惠民保的直播中,崔少婷表示,一直以来,平安健康险坚持“一城一策”模式,重点发力一二线城市的战略,但不同城市之间的大病覆盖水平、参保率甚至风俗习惯差异等,都会对赔付率产生重要影响。2020年6月之前,健康险理赔率是降低的,但是在6月之后,随着部分城市的解禁,理赔放量是非常明显的。这要求保险公司做好理赔监测、理赔风控,更好的将医保数据与产品设计进行结合。因为理赔一旦严重超过预期值,项目持续性就比较弱,或至少说明明年续保风险比较大。

在谈及京惠保背后的精算假设时,安盛天平首席定价官兼总精算师殷兆男表示,“该产品的精算假设综合考虑了北京市民不同年龄段的疾病发生率和赔付程度,以及北京市医疗通胀率的变化。在制定精算假设时,我们充分利用内部数据并参考外部基准。我们相信这款保险的定价是合理的。”

而在另一位参与惠民保项目的某财险公司高管看来,由于保险意识、大病覆盖水平、风俗习惯等不同,真正做到“一城一策”并不容易,产品定价也会存在很大差异。 此外,项目落地后,不同推广地区转化情况也不尽相同,几十万到几百万的数量都有,不同规模最终也会呈现不同结果。

产品能否续保商业模式能否持续是摆在参与者们面前最大的问题。不难发现,由于政府统一规划、赔付情况不理想等诸多原因,目前已有惠民保退出案例。

9月24日,刚上线1个多月的惠嘉保宣布,“由于相关政策限制,惠嘉保产品近期无法再次上线。”就在8月13日,“惠嘉保”在浙江省嘉兴市民政局指导下上线,由中国太平洋财产保险公司嘉兴中心支公司承保,保费69元,最高保额200万。但产品仅上线一个多月,便宣布停止投保。

而中国人寿承包的海南省城乡居民大病补充高额医疗保险也已经停止投保,值得注意的是,这是难得一见的没有免赔额补充医险产品,保险对于超过基本医保和大病保险目录内合计最高报销额度(45万)以上、100万以下部分的合规医疗费用全额补偿,保费补足30元每年。(应受访者要求,李剑、张泽均为化名)