对65岁的高血压患者王小明而言,福建省三明市第一医院心内科主任医师余新已成为“最熟悉的陌生人”。“我现在都不在这里开药了。”若不是相约在医院接受采访,王小明也不知道什么时候才会再见到自己昔日的治疗医生,“过去都是找余医生看病,他开的药很有效。后来,这种药在社区医院能免费开到,我就很少来第一医院看病。”

为做好慢性病管理,三明对已确诊的高血压、糖尿病等6类患者免费提供39种基本药物干预。拥有门诊特殊病种病历“红本本”的王小明们,现在只要去社区医院等基层网底就诊,就能享受到这份保障。与此同时,通过长期处方、基层引导等方式,余新们面前少了很多“熟面孔”,把更多号源留给最需要的疑难病症患者,用在刀刃上。


(资料图片仅供参考)

走过十多个春秋的三明医改,在前阶段基本解决群众“看病难、看病贵”问题的基础上,正不断拓展改革的深度和广度,推进分级诊疗,努力实现群众“看好病、治未病、大健康”。“三明医改已经从机制体制的‘大破大立’,走向具体工作中的‘边破边立’。”三明医改的全程参与者、三明医改领导小组秘书处副主任周显葆表示,“打补丁”的时机到了,三明将“小破大立”。

场景一:三明市第一医院

“沪二代”退休工人看病负担小了,DRG收付费一体化改革顺了

解决看病负担重,是三明医改的出发点。三明是一座老工业城市,退休人员比重较大。医改前,药品和耗材价格虚高,百姓感到看病难、看病贵。

“以前怕花钱,治疗有一阵没一阵。”有着15年高血压病史的王小明是一位“沪二代”。上世纪五六十年代,多家企业从大上海迁入小三线,数以万计的上海子弟来到三明,他的父亲也是其中一员,进入三明建筑公司工作。老人退休后,王小明接班入职,昔日,这些上海子弟和家属为三明建设作出贡献。如今,步入晚年的他们享受到三明医改成果,“药按时吃,看病不怎么花钱。我现在血压控制得不错,也有力气打零工贴补家用。”

三明的药越来越惠民。在前期工作的基础上,去年至今,三明继续推进药品耗材集中采购降价,药品耗材联合限价采购“三明采购联盟”覆盖全国16个省份的35个地市,中选耗材平均降幅62.92%,最大降幅90.73%,节约费用5.68亿元。

降费的同时,还有阳光和便利。王小明的孩子上周腿部肌腱撕裂,从急诊走绿色通道住进了骨科病房,在床旁就能办理入院手续。护士告诉他骨科是试点无陪护病房,让他不用担心患者照顾问题。经管医生在详细了解病情之后告诉他现在三明实现C-DRG收付费打包价,就算多花了也按打包价来算个人费用,让他一下子安了心。

第一医院病案科科长魏宏全程参与了C-DRG(按疾病诊断相关分组)收付费一体化改革。在试点初期,团队撰写9000多条三明市临床疾病诊断术语,拟定基本结算流程,渐渐赢得了卫健委、医保局等主管部门的信任;随后,为了让各医院对政策的理解没有偏差,她们又利用业余时间挨个给兄弟医院做培训,推动共识达成。

“患者至上。开句玩笑,我们这里出门右转卫健委、左转医保局,最方便投诉了。”魏宏说。

目前,三明C-DRG改革总体运行良好,术语增至3.18万条,病种组从788优化调整为839。2022年,C-DRG结算医保基金支出占住院基金比例达72.94%,相对节约医疗费用5943.23万元。

让公立医院回归到公益性、医生回归到专心看病、药品回归到治病功能。在此过程中,三明药品耗材收入占比由2011年的60%下降到29.5%,医疗服务收入占比由18%提高到46.31%,公立医院保持平稳发展势头;与此同时,三明先后实行全员目标年薪制、全员岗位年薪制等一系列改革举措,医生平均年薪由5.65万元增加到2022年的20.11万元,实行薪酬制后年均增长8.08%。

余新主任医师对此有着鲜明的感受。他的诊查费从10元增至48元,还有不少治疗费用、手术费用得以增长,而耗材费用,以支架为例,从三五千元逐渐降至八百元。“我们现在探索按健康绩效优绩优酬,不再按量考核,非必要的检查项目越来越少。以后老百姓越少生病、治愈后越少复发,医生收入反而越高。”余新说。

场景二:沙县区总医院

县乡村一家人一条心一本账,“紧密型”医共体到底有多紧密?

县级医院是县域常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心。三明全市11个县(市、区)全部组建了紧密型医共体——总医院,将县乡村三级医疗机构统一归总医院管理,把乡镇卫生院和社区卫生服务中心设为总医院分院,打破横向和纵向壁垒,形成责任共担、利益共享的共同体。

从院领导到全县健康“守门人”,沙县区总医院党委书记万小英在这种角色变化中感受到深深的责任。在三明,通过年薪制改革,政府管院领导,院领导管医生,她现在管理着全县1400多名医务人员。

管理机制逐步成熟,这从万小英的夜间电话数量中也能看出来。“医院的投诉电话留我的,卫健局接到监督电话也直接把我的手机号报过去,以前凌晨一两点,早上五六点进电话是常有的事情。现在团队成长了,他们都能更好地处理,我就很少接到半夜的电话。”

作为“大病不出省,一般病在市县解决,日常疾病在基层解决”的关键所在,医疗水平的提升是医共体义不容辞的责任。“之前我接到电话,一个鼻咽癌的病人,说没有科室收他。当时我直接帮他联系,打给鼻咽相关的五官科、能做肿瘤外科手术的普外科,都因为缺乏化疗知识,不敢收,怕惹纠纷。”万小英说,“对于患者的电话,我也理解,病人打这个电话时肯定特别无助,但那一次真的没办法。”

怎么办?万小英说出了三剂药方——向上借力、本级发力、向下助力。

“施药”过程伴随着大量创新。比如,在福建省卫健委的支持下,今年5月省肿瘤医院派驻专家到院任挂职副院长,帮扶新开设的肿瘤科,成为全市首家拥有肿瘤科的县级医院。“肿瘤科背后站着的不止一位专家,而是一家省级医院。”

还有建立综合下乡巡诊队,把总医院南北两区中级以上职称的医务人员“盘起来”,共“106将”,分为6个小队,充分利用考核手段,将巡诊列入绩效管理,还组织6队PK,提升“下沉”的积极性。同时,进一步推进县域影像、检验等技术中心资源共享,辐射带动基层医疗卫生机构能力提升。

万小英将紧密的定义用九个字概括:一家人、一条心、一本账。

通过建立总医院(医共体)范围内人员柔性双向流动机制,统筹使用核定的编制总数,实行“县管乡用、乡聘村用”,总医院内部人员成为“一家人”,互帮互助。

在现阶段各基层网底发展状况不一的情况下,“一条心”颇为重要。“有的老人不能动,我们得入户做B超,可部分乡镇卫生院没有B超医生,就通过调剂来解决。”

“一本账”即三明实行县域医保基金打包支付,把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院,实行“超支不补、结余留用”,群众看病少,医保有结余,可以用于薪酬分配和健康促进,引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重。

为什么无论是调剂资源还是分级转诊,分院都能很好地配合总医院?

这正是紧密的价值所在。“人财物都归总医院管,他们的考核在我这里……”万小英表示,紧密带来的不仅仅是责任,同样也是高质量发展的机遇。

场景三:三明市卫健委

从大破大立到小破大立,亟须培养专业化总医院带头人

三明市卫健委位于沙溪东岸的一条深巷内,是一栋有些年头的五层小楼。这些年,随着三明医改声名鹊起,这里变得愈发繁忙。

“从‘以治病为中心’到‘以健康为中心’,健康管理是下一步三明医改的工作重点。”从楼道口开始,周显葆就开始用那浓厚的闽地口音,热情地“科普”起三明医改。周显葆认为,三明医改机制体制的大动作“差不多了”,接下来就是如何“打补丁”。

“人才,特别是总医院领导岗位,是当前最急需的‘补丁’之一。现在只能考验县领导的眼光,选人准不准。”周显葆坦言,建设紧密型医共体,主要目的之一便是推进分级诊疗,解决上级不肯放、基层接不住、百姓不信任的问题。但经过调研,个别院长依然停留在过去的角色,或者管理水平跟不上新的形势,总医院内部便出现上下联动不紧密的问题。

他们思考过,解决这一问题,若靠内部交流,涉及县管、市管差异,只有极少数由下而上的案例;外部引进,也没那么容易。因此,最优解还是推进专业化、职业化的培训,在管理运行、成本管控、薪酬分配等方向不断提升——当地设立3500万元专项经费,实施总医院党委书记(院长)、优秀学科带头人、优秀青年医师、复合型医防人才和乡村医生“4+1”人才培养计划。

“医改是以问题为导向。市委市政府主要领导都是一任接着一任抓,一茬接着一茬干,不是一蹴而就的。”周显葆认为,改革红利来源转换迫在眉睫。

前期,三明通过腾笼换鸟,使得医生收入增长、病人支付费用下降、医保基金结余同时兼顾,但这种红利的空间越来越小——经历了10次医疗服务价格调整后,药品耗材不可能无限降价,药企生产创新药的动力在哪?配送企业利益如何保障?因此,三明医改在后期更多转为向健康管理要红利。

比如,多个总医院开展“两师两中心”(疾病管理师、健康管理师和疾病管理中心、健康管理中心)建设,培训健康管理医师和疾病管理师,开展重点人群筛查与健康管理,实施常见病多发病早干预行动。又如,慢病管理中建设本地“死因谱”“疾病谱”,有的放矢地建设重点学科专科,根据趋势建立相应的健康干预策略以及健康管控机制。

健康是1,其他是后面的0,作为全国唯一深化医改经验推广基地,三明医改不停步。

尾声:

“激动”与“不动”,沪明合作带来新可能

每个三明人都是医改的亲历者。

王小明看中医改能省钱,余新认为医改提高了就诊效率,魏宏眼中的医改是“有趣的”,万小英认为医改充满责任感,而周显葆则说,做成医改这个事业,这辈子活得值了。

当然,医改仍将面临荆棘:薪酬制度改革能否既调动医生积极性,又不至于多得让百姓觉得太过?分级诊疗能否获得更多人的理解和信任?医保能否更多为新技术施展保驾护航?

但它的确在全国“闯”出了名堂。

“我们做培训时,台下往往很激动,但等他们回去稍微过段时间,就‘不动’了。‘其经验值得各地因地制宜借鉴’推进得并不容易。”周显葆认为,沪明合作为三明医改的完善和推广提供了新的可能,“三明所需,上海所能。上海专家有着一流的眼界、技术和经验,能帮我们更好地总结提炼,并为三明医改的未来指点迷津。”

关键词: