西北航空WH2303航班西安空难曾是本厂长的第三篇空难文章，如今民航局事故报告到手，觉得有必要将这起空难的调查始末向梳理一番后各位小伙伴分享。
中国西北航空公司地球飞天标志
(相关资料图)
1994年6月6日，一架隶属于中国西北航空公司、民航注册编号B-2610、执飞从西安咸阳国际机场至广州白云机场的WH2303航班的图波列夫TU-154M型客机在8时13份从西安咸阳国际机场起飞后不久就因为飞行姿态失控最终在8时22分42秒在2884米的高度空中解体，残骸坠落在距离咸阳国际机场140°方位49公里处的长安县鸣犊镇区域。机上5名机组成员、9名乘务组成员和146名乘客（包括13名外籍乘客）总共160人无一生还。酿成了中国（内地）民航史上死伤最为惨重的空难事故（该起事故在涉及TU-154客机的空难事故的死伤人数排名第六，空难具体详情请看本厂长西安6.6空难：两个插错的插头，160条鲜活的生命终结在长安县上空一文）。一时间，整个长安县的丧葬用品被抢购一空，足见当时情况之惨烈。
B-2610号TU-154M型客机生前遗照
空难事故发生后中国民航总局极为震惊，随后由民航总局派出事故调查组当天下午就赶到西安市，随即火速驱车前往鸣犊镇的坠机地点，先期抵达的陕西省测绘大队当时已经将坠机现场测定完毕，早就摔得面目全非（部分残缺不全）的遇难者遗体也已被前来救援的武警、消防部队官兵以及医护人员收集完毕，部分闻讯而来的遇难者亲属已经在公安干警拉起来的封锁线外哭得昏天黑地，调查组在进行完初步的现场查看后在鸣犊镇驻扎下来，待残骸飞机残骸收集清点完毕以及法医检查完遗体残肢再做进一步的深入调查。
中国西北航空公司涂装的TU-154M客机
当然在等待这些先期工作做完的这段时间内调查组并没有闲着，在向俄罗斯图波列夫航空科学技术联合体和独联体国家间航空委员会发出要求派遣专家技术组参与调查的函件的同时根据国际民航组织标准的空难事故调查流程对这起事故进行先期的原因排查。
首先调查组调取了WH2303航班当值机组成员的履历（此举是为了甄别是否是机组人为原因导致飞机坠毁的可能性）。
一个典型的TU-154M的五人制机组
（根据上图还原一下当时B-2610机组5人的座位，从左至右：领航员张南京，副驾驶杨民，正驾驶辛天才，机长兼教员李刚强，机械师康有发，后辛天才和杨民互换过位置）
执飞WH2303航班的当值机长是时年46岁的李刚强，1969年12月空军航校毕业，之前飞过运-5、安-24和BAE-146，1989年改装TU-154M，总飞行时间8328小时，其中TU-154M的飞行时间为5015小时，拥有教员资格，当时他坐在右座副驾驶的位置监督左座操作。
TU-154M的正副驾驶位
第二机长为时年47岁的辛天才，1969年11月空军航校毕业，之前飞过运-5、安-24和BAE-146，1991年改装TU-154M，1994年2月通过TU-154M的机长资格考试，总飞行时间4702小时，其中在TU-154机型上飞行了2436小时，当时他坐在中部观察座上（百度词条介绍中将他称为教员，实则真正的教员是李刚强）。
副驾驶为时年25岁的杨民，1990年7月毕业于中国民航飞行学院，1993年改装TU-154M，总飞行时间为921小时，其中在TU-154上飞了768小时，当天他坐在左座正驾驶位置操纵飞机，这是他作为实习机长考试的一部分。
空中机械师为时年47岁的康有发，1968年4月进入民航航校学习，1985年5月改装TU-154机型的机械师，总执飞时长为12993小时，其中在TU-154机型上的执飞时长为8100小时（可以说他的资格最老）。
领航员为时年34岁的张南京，1980年3月空军航校毕业，1988年2月改装TU-154的领航员，总执飞时长为6384小时，其中在TU-154机型上执飞时长4579小时。
所有机组成员都持有民航总局颁发的TU-154机型驾驶员执照及体检合格证，全体机组和乘务组成员在航班出勤前都按规定进行了体检，全部合格；执飞前48小时都没有饮用过酒精饮料，也全部按照规定进行休息。
所以调查组首先排除了机组/乘务组成员个人原因导致飞机失事的可能性。
西安咸阳国际机场俯瞰
第二步，调查组要做的就是调看B-2610号TU-154M型客机的机体以及引擎履历（此举是为了判断是否是飞机本身结构或者是引擎的原因导致的坠毁可能）。
B-2610号机是由现已改名为萨马拉飞机制造厂的前苏联古比雪夫飞机制造厂于1986年生产制造，出厂序列号740。国籍登记证、航空器适航证以及电台执照齐全。飞机总飞行寿命定为30000小时、15000个起降循环，年限15年；该机自1986年出厂交付给中国民航执管至事发前一共飞行了12134小时又26分钟，6409个起落循环，机龄8年。1992年9月17日在莫斯科400厂完成了第一次大修。所有机体技术指标都在使用许可年限范围之内，各类定期维修、维护都符合要求【总共完成定期维修工作B检（每100小时）19次，Ⅰ类维修（每300小时）4次，Ⅱ类维护（每900小时）2次，Ⅲ类维护（每1800小时）1次】。
TU-154客机上空中机械师席位操作面板和油门控制杆
B-2610号机装有的三台由前苏联雷宾斯克发动机制造厂生产的索洛维耶夫D-30KU涡轮风扇发动机的单台使用18000小时、9336次启动循环，翻修间隔为5000小时，2610次启动循环。
位于机身左侧短舱内的1号发动机生产序号59328912420，总使用时间为7117小时又52分钟，3495次启动循环，进行过一次翻修，翻修后使用2609小时又14分钟，1259次启动循环。
位于机身上部中线短舱内的2号发动机生产序号59228912407，总使用时间为7367小时又30分钟，3445次启动循环，进行过一次翻修，翻修后使用2417小时又22分钟，1120次启动循环。
位于机身右侧短舱内的3号发动机生产序号59329012436，总使用时间为4226小时又39分钟，2871次启动循环，进行过一次翻修，翻修后使用381小时又54分钟，214次启动循环。
索洛维耶夫D-30KU涡轮风扇发动机
所有三台发动机都在规定的使用期限内并进行了规范的维护。
所以，调查组初步排除了由于机体结构和引擎机械故障本身的问题导致坠机的可能性。
WH2303航班全部160名遇难者的遗体都被前来现场的救援人员花了极大的毅力收集完毕后送到了西安交通大学法医学司法鉴定中心进行尸检，根据尸检报告证明：死者多为脑颅崩裂、躯体上有多发性骨折，反映出死者在死前受到巨大的外力，受力面广，是典型的高空坠落冲撞损伤的特点，未发现任何人为加害所致的损伤。从而也基本排除了乘客行凶因素导致坠机的可能性。
坠机现场搜集到的机体残骸经过西安市公安局刑侦技术人员的勘察和化验分析，未发现有任何枪击、爆炸导致的异常现象。同时咸阳国际机场留下的乘客行李安检记录也排除了爆炸物上机的可能性。
根据咸阳国际机场气象台当天的天气实况为：风向70°，风速3米/秒，能见度1500米，3个碎雨云60米，5个碎雨云150米，8个碎雨云300米，小雨、轻雾，符合飞行标准。调查组在咸阳机场走访确认，6月6日当天机场通讯导航设备正常，值班管制员口令清楚，措施符合规定。
至此，可能造成这次空难事故的客观外部原因都被调查组一一排除。
鸣犊镇
接下来映入调查组眼帘的是陕西省测绘大队绘制的西安空难现场的测绘图：事故现场位于西安市长安县鸣犊镇，浐河和库峪河交汇处。坠机地点周围没有高大建筑，飞机残骸分布在浐河两岸长2000米、宽1000米的范围之内。显示飞机在空中就已经解体。
经过对飞机残骸的检查发现，驾驶舱中央操纵台指示偏航37公里，正驾驶高度表指示890米，襟翼指示表左0°、右15°；马赫表数0.56马赫，磁航向82°；空速表570千米/小时；工程师仪表板的高度表890米；速度表562公里/小时。
B-2610号机残骸分布示意图
飞机的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器保存完好，被搜寻人员起获后送往西南航空公司和新疆航空公司的译码站（这两家航空公司都装备有TU-154客机）和独联体国家间航空委员会进行译码，三次译码的结果基本一致。
驾驶舱语音记录器还原情况如下：
（飞机起飞时的机组分工应该是：副驾驶杨民操纵飞机、机长李刚强负责对地联络、第二机长辛天才负责监督杨民的操纵规范，领航员张南京负责标定航线，机械师康有发负责监视仪表和控制油门）
（8时12分17秒）李刚强：“哎（语气词），10起飞了。”
（8时13分8秒）杨民：“飞机抬前轮。”
（8时13分15秒）塔台：“2610起飞时间13分左转通场。”
李刚强：“10收到。”
（8时13分32秒）杨民：“哎哎哎，摆呀。”（伴随着“咔咔咔”的声音）
……
本厂长绘制的中国民航涂装的B-2610号TU-154M型客机二视图
（8时14分15秒）李刚强：“哎，飞机来回摆，保持不住。”（高度637米，空速321公里，此时在录音中能听到有节奏的“唿唿”声）
（8时14分39秒）李刚强：“执行舵机工作应急检查单。”
辛天才：“我们是不是应该断开舵机？”
李刚强：“多断开一个舵机。”
康有发：“不能断，一个也不能断。”
……
（8时15分17秒）塔台：“（2610）你上升高度通过3000（米）叫我。”
李刚强：“好的，10收到。”
……
（8时16分21秒）杨民：“哎，怎么唿唿的飞机？”
（8时16分24秒）李刚强：“我的飞机来回飘摆，都是20°的坡度来回飘摆。”（坡度+25°~-25°）
……
（8时16分58秒）李刚强：“我的飞机飘摆，30°飘摆。”
塔台：“你们是否接着自动驾驶？”
（8时17分45秒）李刚强：“哎，没有打开自动驾驶，一直是杆操纵着的。”
塔台：“你们接一下（自动驾驶仪）看看。”
李刚强：“好的，我们接一下。”
……
本厂长绘制的中国西北航空公司涂装的B-2610号TU-154M型客机二视图
杨民：“不行啊，摆得更厉害了。”
（8时18分22秒）李刚强：“多断开一个（舵机）看看，断开第二个。”
（罢特，控制舵机开关的机械师康有发并没有执行李刚强的这个指令，始终没有）
杨民：“哎还是不行。”
（8时19分02秒）李刚强：“哎不行啊。速度不够，平飞保持不了嘛。”（高度3538米，空速357公里）
塔台：“好的，已经通知机务了，他们马上就来。”
……
辛天才（对杨民）：“换我来开。”
杨民：“好的。”
李刚强：“再接上（自动驾驶仪）看看吗？”
辛天才：“不顶用。”
塔台：“2610，你们现在还接着自动驾驶吗？”
（8时20分8秒）李刚强：“（自动驾驶仪）一直接着呢，紧急地平仪也不行了（其实当时自动驾驶仪处在断开状态）。”
塔台：“明白，你们可以继续上升，刚才前边的飞机讲5400（米）可以完全出云。”
李刚强：“好的。”
……
（8时21分53秒）李刚强：“我们慢慢上升了，我地平仪不好。”
塔台：“你自己争取高度或怎么飞，主要把握姿态就行，我这没什么影响，所有飞机都为你避让了，你不用回答了。”
（8时22分13秒）辛天才：“表速现在400（米）。”
（根据飞行数据记录仪的记录，8时22分17秒至8时22分31秒，飞机高度为4717米，空速360~380公里，坡度+0.3°~-66.8°，说明此时飞机正在经历失去控制的过程）
（8时22分31秒）辛天才：“看这边看这边！速度速度！失速了失速了！”
（8时22分42秒）“哐哐……嗷……”（飞机在这个时候开始空中解体，飞行数据记录仪中最后的数据是高度2884米，空速747公里，俯仰角-65°，坡度-66.8°，垂直过载2.7G，横向过载1.4G）
调查组还原的WH2303航班事故航迹示意图
飞行数据记录器解码分析如下：
起飞滑跑过程中，为了保持51°的航向，当时操纵飞机的杨民蹬方向舵修正，驾驶盘位置不变，但发现副翼角度与方向舵有同步变化。
失事之前，飞行时速大多保持在400公里上下，最大时速约为550公里；飞机处在缓慢上升状态，最大飞行高度4717米。整个飞行过程中引擎运作正常。除在8时16分43秒至8时16分48秒这段时间内接通自动驾驶仪外均为手动操纵。
起飞后30秒，随着驾驶盘位移的输入，方向舵的副翼舵机杆形成很快出现满量程的低频振荡，周期6秒，飞机产生左右侧滑和左右倾斜，侧向过载开始为±0.2~±0.5G，倾斜角±20°~±30°，周期6秒。在整个飞行过程中，机组始终在试图进行修正，但飞机一直未能稳定下来。随着飞行高度的升高，摆幅越来越大，多次出现“倾斜角大”的警告信号。
8时22分27秒，即失事前15秒，飞机局部迎角达20°，出现失速警告，之后飞机突然向左滚转并急剧向下俯冲，垂直过载2.7G，侧向过载1.4G，在2884米的高度承受不住过载最终解体。
根据飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器显示，飞机在飞行过程中出现了操纵问题。
既然是操纵问题，那就得从飞机的维修记录中去寻找答案。
6月6日当天执飞前的起飞前检查单中，机组反映ABCY俯仰通道有一次接不通，随后仪表员携带设备进行了一次地面通电检查显示一切正常。随后机组签字放飞。
再往前推两日，也就是6月4日，B-2610号机在执飞前更换了BH-701-2C型微动开关，更换ⅡKA-31型减震交换平台（安装架）。6月4日当天B-2610号机执飞完航班返回咸阳机场后再一次更换了减震平台。但执行这项工作的是由一名工段长带着两名无操作资质的人员进行的。更换后进行地面通电检查显示正常，检查结束后整机放行单没有按照程序签字。
TU-154M型飞机维修大纲规定：在拆装自动驾驶仪安装架后，要进行4步检验：①通电阻尼自检；②通电阻尼内检；③性能参数测定；④试飞考验。然而，由于值班主任已在执行任务单上签字同意放飞，且已先行离开了工作岗位，三名维修人员在仅仅进行前两道检测程序(这两个程序检测不出插头插错)未发现问题的情况下，离岗而去，没有进行极其重要的第3道检测程序——性能参数测定，致使相互插错的两个插头再次未被检测出来。
调查组随后检查设备舱残骸时发现：ⅡKA-31型减震交换平台后的倾斜阻尼插头（Ⅲ7）和航向阻尼插头（Ⅲ8）相互错插。
为了验证Ⅲ7和Ⅲ8插头相互错插后可能产生的后果，以及6月4日那次更换作业的真实性，调查组按照萨马拉厂的专家提供的方案进行了地面故障模拟实验。试验结果表明：Ⅲ7和Ⅲ8插头相互错插后，在手动操纵状态下转动驾驶盘、副翼和方向舵时有联动不正常现象，而这种错误无法被常规的通电检查方法查出，即不能在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上检查出错插，由此说明，6月4日那天，维修人员所用的通电检查法是真实的，但这种方法查不出插头错插的失误存在。
为了进一步查清飘摆的原因，调查组两次前往俄罗斯的独联体国家间航空委员会和图波列夫航空科学技术联合体的专家们就事故的译码数据及飞机设计问题进行讨论。并在茹科夫斯基飞行试飞基地由中俄双方的试飞员组成联合机组一起对TU-154M型客机关断阻尼器后的操纵稳定性进行了试飞。试飞结果表明：关断舵机后飞机的俯仰、横侧操纵性及震荡衰减能力变差，但具有一定飞行经验的机组通过足够时长的带飞训练，可以掌握关断舵机后的操纵要领实现进近和着陆。但显然，李刚强机组没有经过类似的训练。
终于，西北航空WH2303航班1994.6.6西安空难事故结论水落石出：直接原因就是地面维修人员在6月4日更换ⅡKA-31型减震交换平台时将Ⅲ7和Ⅲ8插头相互错插，导致飞机操纵性异常，稳定性变坏，最后失去控制造成空中解体的一等飞行事故。
到此，西安空难的事故调查进入尾声，调查组给出了5条安全整改措施建议：
1、由于调查查出西北航空公司在机务维修工作中存在重大漏洞，当事飞机维修人员居然无证上岗，严重违反操纵规程，建议由检察机关和监察部门分别对负有直接责任者和其他有关责任人立案查处（事后负责维修的工段长和两名无证维修工都被移送检察机关起诉，违规在空白放行单上先行签字的维修部值班主任被开除公职，西北航空公司的若干主要领导都被给予警告、记过、降级等行政处分）。西北航空公司必须结合这次事故教训，对各航修厂进行全面检查；民航西北管理局必须严格监督检查过程，今后要全面负起监察重责，保证飞机维修质量，保障飞行安全。
2、民航总局要进一步强化机务维修的质量保障体系，完善和健全维修的操作规定和检查规定，同时加强监管力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法的自觉性教育。同时应将TU-154M型客机设计上的缺陷及维修工作的相应规定通报给各装备该型客机的航空公司，并将这些规定监督落实到位。
3、各航空公司要对TU-154M型客机机组（尤其是机长）进行处置实际问题能力的培训，提高机组在特殊和应急情况下的应变能力。
4、针对TU-154M型客机的Ⅲ7和Ⅲ8插头没有采用防错措施，两个插头相邻，剂盒尺寸相同，插头线数相同，仅用色标表示差别，容易插错（调查组在俄罗斯走访期间了解到在俄航服役的TU-154型客机也经常发生类似的错插现象）。建议图波列夫航空科学技术联合体对Ⅲ7和Ⅲ8插头进行防呆化改装，防止再出现错插情况，同时改变飞行技术维护规程和工艺表中的相应规章说明。
5、鉴于苏/俄客机未采用国际通用适航标准，今后在引进俄制客机时民航总局应进行更加严格的型号合格审定工作。
性能数据（图154M）
乘员：机组5人+载员180人（最大）
长度：47.9米
翼展：37.55米
高度：11.4米
空重：55300千克
最大起飞重量：100000千克
最大商载：18000千克
发动机：三台索洛维耶夫D-30KU涡轮风扇发动机，单台104千牛。
经济巡航飞行速度：900千米每小时
实用升限：11900米
最大航程：6600千米
载重航程：3900千米
营业执照公示信息