过去患者在看病就医时，可能遭遇“大检查”“大处方”乱象，医生动辄开出一大堆药。然而最近几个月来，宿迁市各个医院却主动降费，让患者“少花钱、少住院、早康复”。
这个可喜的变化，源自宿迁市推行的一项全国医保付费试点改革——区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称“DIP”）改革。今年，国家医保研究院两次向全国推介宿迁市DIP改革做法。
诊疗超支部分医疗机构“买单”
11月29日上午，在宿迁市第一人民医院，患有下肢动脉硬化闭塞的赵大爷一路从病房追到办公室，想让医生郭兴友给他挂两瓶水。“你这种情况不需要再挂水！”郭兴友告诉赵大爷。
郭兴友说，以前，部分医生习惯给患者使用一些活血化瘀、固本培元的辅助类药物，有时辅助药物费用比治疗药物还要高。他以常见的阑尾炎手术为例，“同样的阑尾炎手术，医疗费从几千到上万元都有可能。客观上，医生根据不同病情、是否有并发症等因素，确定不同的诊疗方案，产生的费用各不相同。但是在利益面前，不排除有医生故意夸大病情，‘小病大治’，通过多开各类‘安全、无效’的辅助类药物、多用高价耗材等手段在诊疗方案中‘注水’。”
2020年11月，宿迁市被国家医疗保障局确定为全国71个区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市之一。今年6月1日起，宿迁的DIP改革进入实际付费阶段。
从11月底开始，记者走访了宿迁市多家医院，不少医生坦言，随着DIP改革的全面推行，诊疗费用开支越大，对医生和医疗机构不仅没有好处，反而会成为负担。
“原来是医疗机构每年用多少钱，医保就被动报销多少，现在由大数据核算出年度平均预算，医生一旦在诊疗过程中‘注水’就必然超支，要由医疗机构自己买单。”宿迁市医保局局长葛翔宇介绍，这是DIP改革的基本逻辑，原来医院盈利大多靠“多卖药”“高价耗材”等，现在多卖多耗都倒转为运营成本，这就倒逼激励各个医疗机构和医生规范经营行为，控制成本，减少浪费。
今年6-10月，宿迁全市本地医保月均住院医疗费用为4.59亿元，与1-5月相比下降了11.47%。宿迁市医保局介绍，由此可以分析出，不合理医疗费用增长势头得到有效遏制。
用药减少、住院成本降低、住院时间缩短……宿迁各医疗机构注重成本管控，“大处方”“大检查”等乱象失去了“土壤”。
以优质服务奖励淘汰“灰色收入”
“改革的目的，本质上是让医生专注于治病救人，制定更合理、更精准有效的临床诊疗方案。”宿迁市第一人民医院医务处处长徐鹏程曾给全院的医生算过一笔账：以一个需要心脏搭桥手术的病人为例，根据大数据对这个病例的核算，预估医疗费用为2万元。医院如果医疗条件好、水平高，有能力以更低风险、更少的医疗成本将患者治愈，则这次诊疗在全年的医保费用预算中，将会产生费用结余。反之，如果医院因过度治疗等原因花费更多的费用治愈患者，超出2万元的部分将由医院自行承担。
曾超支严重的泗洪县人民医院感受最深。6月份以前，该院医保资金超支5000余万元，全部要医院自行垫付。DIP改革后，医院优化诊疗方案，规范诊疗流程，不仅超支情况得到遏制，医保资金还结余留用了8.5%。
医保支付方式改革并不是简单克扣医院“粮草”。“为了让全年医保资金的‘总盘子’有更多结余，各科室积极主动地优化出更体系化、性价比更高的诊疗方案。”沭阳县人民医院心内科主任医师高新春介绍，为配套DIP改革，该院形成了专门的病案质量监管评议体系，定期对各类病案例进行分析总结，由科室负责人对每一个诊疗过程“查漏补缺”，提高诊疗服务水平。
“医保‘控费’了，医生开药考虑更多的是如何用价廉物美的药尽快治好病。”记者走访中发现，由于全新的医保付费模式实行时间不长，宿迁部分医务人员担心收入会下降。“理论上，医生的绩效收入是上涨的，如果实际收入下降，反而证明了既不否认、也无人承认的‘灰色收入’是存在的。”宿迁市第一人民医院医保处处长柏华认为，医保支付方式的改变，必然会导致“卖药吃回扣”这种“灰色收入”被优质服务奖励所淘汰。
6月份以来，宿迁全市各个医院不约而同地以各自结余的医保资金为基础，建立了相应的奖励机制，将诊疗质量、患者满意度和诊疗成本与医生收入挂钩，形成“患者满意、医院获利”的双赢局面。
新规则来自百万条医保结算数据
“改革的基础，是将全市各个医疗机构在规范、科学地接诊不同病例时应该产生的费用通过大数据运算得出，再以此为参考，制定各医疗机构全年的医保资金预算。”宿迁市医保局四级调研员刘岩认为，新的付费规则要想站得住脚，关键是要科学、准确。
“新的付费机制中，针对每一家医疗机构、每一个病种的费用参考都有大量的数据支撑，而这些数据，恰恰都来源于各个医疗机构自身。”宿迁市医保局医疗保障处副处长王波以“抛币原理”解释：抛一枚硬币，连续抛100万次，那正、反面的概率应该无限接近于50%，换言之，医疗费用平均值也是无限接近各家医院诊疗相应病种的真实成本。
在DIP改革实际付费前，宿迁市医保部门牵头全市各个医疗机构，组成DIP评审委员会。通过与全市所有住院定点医疗机构对接接口，采集定点医疗机构医保结算清单、医嘱信息、手术信息、检验检查信息、出院小结等，病案数据采集率达到99.15%，累计采集136.8万条有效医保结算清单数据，为医保数据分析应用、医保监管提供了数据支撑。同时对采集的数据信息进行完整性、规范性、逻辑性质控，医疗机构病案质量大幅度提升。
“数据必须是‘活’的，要有动态调节、实时校准的能力。”王波解释，在实际付费开始时，作为大数据核算的依据，这些病案数据采集来的信息均为“旧规则”下产生的，本身存在一定“误差”，因此在对各家医疗机构的规范性指导上，精确度还不够。为此，医保部门接入了各医疗机构的数据后台，继续对新机制下的病案数据采集运算，再与前期的核算结果相比对、调整，实现数据、规则的不断完善。
每个医生每次接诊相当于“直播”
11月30日上午，泗洪县人民医院神经科医生屠海玲正在接诊一名患者。她的桌上放着一本足有200页的规范化流程手册，其中从医生的病历书写规范到用药、手术标准、费用等各方面内容都有明确参考。
“涵盖了我们可能遇到的各种情况，全市的医生人手一册，既是一种指导，也是一种监管。”屠海玲介绍，自全市推行DIP改革后，医保部门就印发了这个手册，规范医生的接诊流程。
而医生们填写的这些信息，通过各个医疗机构的接诊平台，实时上传到医保部门的“按病种分值付费智能决策平台”上。
“宿迁市第一人民医院主任医师曹关义，治疗总人数1297，日均负担人数4.28，次均费用14861.36元……”记者注意到，从每个医院到具体每个医生，每天开出多少处方，每次接诊具体开了什么样的处方，费用多少，各种药物的使用情况，哪些药物出现频率过高，林林总总，平台上都在实时记录、动态更新。
“任何改革要想真正落地，离不开强有力的监管，平台对各个医疗单位、各个医生的诊疗过程进行记录收集，既是一次有力的监管，更是对大数据模型的不断完善。”葛翔宇认为，宿迁市严格按照国家DIP技术规范标准，建立违规行为监管辅助目录，对定点医疗机构病案质量、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险进行监管，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量。
记者 孙旭晖 徐明泽
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