陕西咸阳三原县地处陕西关中平原腹地，素有八百里秦川“白菜心”和“关中甲邑壮县”之美誉，隶属咸阳辖区管理，又是省会西安的“北大门”，县辖9镇1办141个行政村，参保群众近40万。独特的区位优势、发达交通的条件，造成群众就医习惯多元，省内异地就医结算量较大。近年来，为了认真践行“医保为民”使命，三原医保经办中心紧扣“忠诚医保、创新医保、善为医保、廉洁医保”目标，坚持按照“队伍建设标准化、政策落实制度化、医保服务精细化‘三化同步’，尽心尽责、全心全意、用心用情‘三心齐发’，县、镇、村‘三级联动’”的“三三”工作模式要求，全力打造经办网络、利民政策、便民服务“三好窗口”，积极推动医保经办服务高效惠民，促使群众获得感、体验感、幸福感大幅提升。

一、坚持“标准化”建设，前置经办“网络窗口”

顺应国家医保改革趋势，推进医保制度融合，建好县级经办平台，配强骨干力量，并将服务网络逐步向基层延伸。


(相关资料图)

一是配强队伍“筑基础”。严格按照省市机构改革要求，组建县医疗保障经办中心，实现城镇居民医保和新合疗“两项制度”、原医保中心和新合疗“两个单位”的全面融合；在县政务大厅设立综合柜员制窗口，前移服务事项，前移工作力量，方便群众办事。同时，配合县医保部门指导9镇1办设立医疗保障服务站，151个村（社区）设立医疗保障服务室，打通医保经办服务“最后一步路”。

二是梳理责任“拉清单”。根据“放管服”改革要求，梳理医保经办服务事项25项，将参保信息修改、参保迁出迁入、异地备案和无卡就医4项业务通过微信公众号实现“网上办”；将城乡居民异地转诊、职工门急诊抢救费用结算、生育报销等13项业务全部迁入县政务大厅办理；将基本医疗保险变更登记、基本医疗保险信息查询、基本医疗保险关系转移接续、城乡居民异地备案等七类8项高频事项下沉到镇办医保服务站办理，所有医保经办事项公开透明。

三是学习培训“增本领”。坚持从锻造“学史力行、为民办事”的医保队伍入手，创新开展“政策每周学”活动，将脱贫攻坚、医保政策、基金监管等作为重点内容，领导带头领学促学，每名干部结合业务工作交流学。先后组织召开了县镇村三级医保经办人员业务培训暨工作推进会、县镇村医保服务网络建设工作现场暨医保服务业务培训会，有效提升干部能力素质，增强为民服务本领。

二、坚持“规范化”管理，把好利民“政策窗口”

牢牢树立“我们往前多走一步，参保群众就少跑一步；我们工作多想一点，参保群众就少找一点”理念，在政策许可的范围内，尽最大努力保障群众利益。

一是做好政策“宣传员”。今年以来，先后利用县医保公众号、设立公示栏、开展现场咨询、印发宣传资料等多种方式，不断加大对医保基金监管及报销政策的宣传，并深入全县各镇村开展“三送”活动，先后组织政策宣讲14场次，累计发放医保政策宣传册5万余份，使广大群众对医保政策的知晓率和满意度显著提升。

二是把好参保“底线关”。不断创新参保缴费工作举措，采取“三级网络”联动制、电话预约办理制、微信资料初审制等办法，确保全县参保人员待遇不受影响。截止2021年底，我县职工参保3.8万人，其中新增参保单位32个1044人；居民参保31.9万人，其中新参保1133人，城乡居民参保率达99.7%，基本实现了应参尽参、应保尽保。

三是用好待遇“救命钱”。进一步固化经办服务流程，严控报销审核结算时间，推行专家抽审、股室联审、现场会审等办法，做好“两定”机构月度结算审核、县外就医现金结算审核等工作。2021年，全县城镇职工共计享受医保待遇52万人次，报销基金12624万元；生育保险报销384人次，报销基金300万元；城乡居民共计享受医保待遇32万人次（其中：县外就医城乡居民现金结算4848人次），共计报销基金25440万元。

四是念好监管“紧箍咒”。创新监管方式，坚持将行政执法与协议管理、重点核查与日常检查、年终考核与总额控制相结合，持续规范“两定”机构服务行为，防止基金“跑冒滴漏”。2021年，追回108名死亡人员支付医保待遇3.8万元，5家定点医疗机构主动上解违规费用17.5万元；日常巡查检查过程发现违规服务行为，按协议处理并追回医疗保险基金支付的费用3.0万元，扣除违约金3.7万元,共计6.7万元。

五是织好兜底“保障网”。“三重保障”政策全部落实到位，全县17870名已脱贫人口全部参加医疗保险和大病保险，参保率100%；1-12月已脱贫人口住院就医1932人次，政策范围内费用报销1128.1万元，大病报销101.76万元，有效杜绝了因病致贫、因病返贫现象发生。

三、坚持“便利化”落地，打造舒心“服务窗口”

“服务好不好，让群众说了算”。紧紧围绕“简、便、优”三字，落细、落实各项医保服务便民举措，让群众切身感受到医保政策的舒心温暖。

一是推进“简化服务”便民。认真贯彻落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》，实现25项医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。坚持把便民业务向大厅窗口延伸，实现参保登记业务全部“当日办结”、窗口受理业务“全程代办”、现金报销业务“限时结算”，群众只跑一次路。2021年1-12月，医保驻大厅窗口共完成城乡居民统筹范围内、外参保关系转入转出业务4500人；现金结算4848人次，基金支付1752万元；职工、居民异地备案5328人次；女职工生育保险384人次，报销300万元。

二是推进“便捷服务”惠民。聚焦群众反映集中的“急难愁盼”问题，坚持便捷、高效原则，千方百计办好涉及群众切身利益的每一项医保工作。采取“创新异地备案服务方式，实现‘电话办’；主动调整办理权限，实现‘下放办’；提倡‘不见面’经办模式，实现‘网上办’”等措施，确保经办服务贴心暖人。2021年，我县通过“网上办”、“就近办”、“一站式办”、“上门办”，累计办理群众医保事项近2万余件，真正让群众感受到医保便捷高效服务就在你身边。我县《医保管理“小窗口”服务效能“大提升”》等方面的做法被市县媒体先后宣传报道。

三是推进“优质服务”暖民。认真落实好医疗保障政务服务“好差评”制度，对医保窗口办理事项全部对外承诺“最多跑一次”。全面实行首问负责制、限时办结制，在医保窗口设立“党员示范岗”，设立服务评价器和满意度测评问卷等，推行文明规范用语，切实树立“人人都是窗口、事事都是服务”的良好形象，实现了基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一站式办理。2021年，我中心经办服务做法顺利入选全国医疗保障系统“学党史、办实事”优秀典型案例，“三化三心三联动”模式先后被学习强国、中国医疗保险、陕西省职转协调领导小组、咸阳改革动态分别转载。

今年作为“医保服务标准化规范化建设年”，我们将对标对表“全国医疗保障服务窗口示范点”创建标准，贯彻落实中省市“最多只跑一次”和“放管服”改革要求，加强医疗保障服务窗口建设，突出“五个围绕”，继续深化“三化三心三联动”工作模式，着力开展“五抓五促”行动（抓制度建设，促规范管理；抓业务落实，促效能提升；抓宣传培训，促政策落地；抓经办质量，促服务水平；抓基础完善，促创建达标），不断巩固提升“省级优秀服务示范窗口”建设水平，全力做好“全国医疗保障服务窗口示范点”争创工作。

原标题：咸阳三原县深化“三化三心三联动”模式推动医保经办服务标准化规范化便利化

作者 | 三原医保经办中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 |符媚茹 买晓飞

关键词： 城乡居民 医疗保障服务